СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО)

Я, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ______________ выдан ______________________________________________
         (серия, номер)						 (когда и кем выдан)
_______________________________________________________________________,

зарегистрированный(-ая) по адресу: __________________________________________
_________________________________________________________________________,
даю свое согласие на обработку в Управлении Роспотребнадзора по Ивановской области, расположенном по адресу: ул. Рабфаковская, д. 6, г. Иваново, 153021, следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования контингента для организации целевого обучения.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьи лицам для осуществления действий по обмену информацией c ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (г. Нижний Новгород) и/или с ФГБОУ ВО «ЯГМУ» Минздрава России (г. Ярославль).
Я проинформирован(-а), что Управление Роспотребнадзора по Ивановской области гарантирует обработку персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. 
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и (или) в интересах несовершеннолетнего.

«____» ___________ 20___ г.                               _____________ /_________________/
                                                                                               Подпись                         Расшифровка подписи